Терапия гепатита С

Терапия гепатита С

Гепатит С – вирусное поражение печени хронического характера. Заболевание провоцирует развитие воспалительного процесса в тканях с последующим отмиранием клеток. При грамотном лечении орган полностью восстанавливается, а риск осложнений минимальный. Именно поэтому важна своевременная диагностика и противовирусная терапия гепатита С.

Общие сведения

Хронические патологии печени считаются более опасными, чем острые, так как часто приводят к тяжелым осложнениям, требуют постоянного приема медикаментов для поддержания функций органа. В число таких заболеваний входит гепатит С. Болезнь характеризуется затяжным вялотекущим воспалительным процессом, который провоцируется вирусом.

Клетки железы поражаются патогенными микроорганизмами. В дальнейшем эти гепатоциты отмирают, поскольку подвергаются атаке со стороны иммунных антител. Это естественная реакция организма на инфицирование.


Заражение происходит парентеральным путем. Чаще всего вирус передается через кровь при использовании не простерилизованных медицинских инструментов, игл, шприцев. Возможно занесение инфекции контактным путем, но такие случаи отмечают редко.

Заболевание сопровождается низкой интенсивностью симптомов. У многих пациентов оно протекает без желтухи и других выраженных проявлений, указывающих на нарушения со стороны печени.

Опасность болезни заключается в том, что она может вызвать тяжелые осложнения. К ним относятся цирроз, онкологические заболевания, печеночная недостаточность, которые, в большинстве случаев, приводят к летальному исходу.

Показания к терапии

Решение о том, целесообразно ли проводить ПВТ при гепатите С, принимается с учетом специфики клинической картины, индивидуальных особенностей пациента, вероятности побочных явлений.

Лечение описанного заболевания отличается несколькими существенными сложностями. Помимо возможных негативных реакций организма, терапия не всегда эффективна. Кроме этого, она предусматривает прием дорогостоящих импортных медикаментов.

Внимание! С точностью спрогнозировать дальнейшее развитие болезни невозможно. Поэтому антиретровирусная терапия применяется пациентам с соответствующими показаниями.

К ним относятся:

  • Повышенная вирусная нагрузка.
  • Стремительное развитие внепеченочных проявлений.
  • Поздние стадии фиброза.
  • Одновременное течение ВИЧ.
  • Неэффективность других методов.

Процедуры проводят при условии полного отсутствия противопоказаний. Запрещено осуществлять терапию при беременности, тяжелых формах анемии. Часто ограничивается возможность применения медикаментов для пациентов пожилого возраста.

Противовирусные препараты

Лекарственная терапия при гепатите С проводится с разными видами средств. Они отличаются составом, однако имеют общую задачу – этиотропное воздействие, подавление патогенных микроорганизмов, вызывающих болезнь.

Классический способ лечения – применение интерферона в сочетании с Рибавирином. Данный метод терапии гепатита С позволяет предотвратить развитие цирроза, снижается вероятность формирования карциномы и других новообразований. В настоящий момент этот способ считается общепринятым.

Препараты интерферона

Интерферон – это группа белковых веществ, которые вырабатываются лейкоцитами при заражении вирусом. Они реагируют на патогенные микроорганизмы, снижая чувствительность клеток печени. Благодаря приему таких медикаментов болезнь не может полноценно прогрессировать. При гепатите используются альфа-интерфероны.


Препарат с интерфероном назначается индивидуально, с учетом характера компонентов, их переносимости пациентом. Нередко применяют несколько вариантов лекарств, чтобы снизить риск побочных действий.

Представляет собой сильнодействующее средство, применяемое во время антивирусной терапии при гепатите С. Лекарство препятствует размножению патогенных микроорганизмов, вследствие чего их количество резко снижается и нагрузка на пораженный орган падает. Одновременное применение с интерфероном позволяет излечить хроническое заболевание с минимальным риском рецидива.

Рибавирин выпускается под такими торговыми названиями:

Препараты разрешено применять только по показаниям. Самостоятельно лечение категорически запрещено из-за высокого риска осложнений. Длительный прием Рибавирина приводит к развитию тяжелой анемии, которая может вызвать смерть больного.

Принципы терапии

Лечение хронического гепатита проводится амбулаторно, если у пациента нет признаков осложнений. Прием лекарств производится в строгом соответствии с назначенными дозировками.

Схема терапии

Противовирусные средства применяются в форме таблеток. Доза рассчитывается с учетом массы тела. Препараты интерферона принимают по 1.5 на 1 кг. При использовании Рибавирина требуется более точный расчет.

Масса тела (кг) Дозировка (мг/сутки)
До 65 800
65-85 100
85-105 1200
Больше 105 1400

При приеме интерферона в виде инъекции схема отличается. Прием осуществляется трижды в сутки подкожным или внутримышечным способом. Дозировка Рибавирина при этом сохраняется прежней.

Длительность терапии

Срок противовирусной терапии зависит от того, какой генотип диагностирован у больного. Пациенты регулярно сдают анализы крови, что необходимо для контроля эффективности лечения и предотвращения развития негативных последствий.

Средняя длительность приема

Генотип Период приема медикаментов (недели)
1 48
2, 3 24
4, 6 48
5 До 56

Схемы приема, предусматривающие ударную терапию при гепатите С, не одинаково эффективны для всех пациентов. Поэтому сроки и дозировки могут меняться, в зависимости от реакции на лечение. Прием медикаментов может быть отменен при развитии побочных явлений либо осложнений.

Важно знать! В настоящий момент приобретает популярность безинтерфероновая терапия гепатита С. Основное преимущество – прямое противовирусное действие. Численность микроорганизмов значительно падает, и при этом риск побочных реакций, связанных с длительным приемом интерферона, исключается.

Препараты прямого действия:

  • Софосбувир.
  • Ледипасвир.
  • Даклатасвир.
  • Велпатасвир.
  • Мавирет.
  • Симепревир.
  • Асунапревир.

При терапии используют как оригинальные препараты, так и дженерики индийского, египетского производства. Они также характеризуются хорошим противовирусным эффектом, и могут назначаться не только при гепатитах, но и ВИЧ инфекции, разных видах лихорадки.

Современная безинтерфероновая антивирусная терапия предусматривает ежедневный прием таблеток. Средняя доза составляет 200-400 мг. Длительность лечения – до 48 недель.

Побочные явления

Прием сильнодействующих противовирусных препаратов в ударных дозах нередко приводит к нарушениям со стороны организма. В 10-14% случаев развиваются явления, при которых последующий прием медикаментов невозможен. Однако чаще всего проявляются менее опасные реакции.

К ним относятся:

  • Постоянная слабость.
  • Головные боли.
  • Тошнота.
  • Повышение температуры тела.
  • Депрессия.
  • Нарушения сна.
  • Раздражительность.
  • Обострение аутоиммунных заболеваний.
  • Гемолитическая анемия.

Важно знать! Чтобы облегчить состояние пациента, проводится коррекция дозировки. При необходимости прием останавливают на 1-2 недели до полного исчезновения побочных действий. В дальнейшем назначается минимальная эффективная доза препарата с последующим увеличением в случае отсутствия нежелательных явлений.

Восстановление функций печени

При проведении ПВТ и после ее окончания требуется стабилизировать работу органа. В период терапии рекомендуется соблюдать диету (стол №5), снизить уровень физических нагрузок, исключить отягощающие факторы (алкоголь, токсины).

Пациентам назначают вспомогательную медикаментозную терапию, в которую включают:

  • Гепатопротекторы (Эссенциале, Карсил, Гепатосан, Ларнамин).
  • Желчегонные средства (Аллохол, Холосас, Холензим).
  • Диуретики (Индпамид, Фуросемид).
  • Спазмолитики (Дротаверин, Но-Шпа, Папазол).
  • Витаминные комплексы (Гепатрин, Гепароз Форте).

Помимо восстановления функций, поддерживающая терапия при гепатите С существенно снижает вероятность осложнений и рецидивов. Ее применяют в профилактических целях вне зависимости от результата противовирусного приема. При необходимости, могут назначаться хирургические методы, физиотерапия.

Гепатит С – патология, имеющая инфекционное происхождение. При лечении используются сильнодействующие медикаменты, направленные на устранение патогена. Противовирусная терапия проводится в соответствии с назначенными схемами, дозировками, которые подбирают в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Противовирусные препараты при гепатите C: отзывы о терапии

Гепатит C – тяжелое заболевание, сопровождающееся воспалительной реакцией в печени, приводит к фиброзу, циррозному поражению, малигнизации тканей. Вялотекущий процесс характеризуется появлением новых мутированных копий, что не позволяет иммунной системе выработать стойкую защиту.

Для лечения проводится противовирусная терапия гепатита C. Она отличается продолжительным периодом, препараты дорогостоящие, вследствие чего выздоровление наступает не во всех клинических случаях.

Рассмотрим схему антивирусной терапии, особенности лечения и продолжительность курса, а также препараты Даклатасвир, Циклоферон, Ледифос, Рибавирин и Альгерон.

Главные принципы лечения

Противовирусное лечение (ПВТ) наиболее эффективный способ терапии гепатита C и восстановления поврежденных печеночных клеток. Благодаря нему можно добиться стойкой продолжительной ремиссии, что повышает качество жизни, предупреждает развитие осложнений – цирроз.

Длительность терапевтического курса и стратегия обусловлены рядом факторов. Так, во внимание врачи принимают степень повреждения гепатоцитов, возрастную группу пациента, разновидность возбудителя, степень вирусной нагрузки, «стаж» болезни.

Вирус гепатита в организме человека протекает по-разному. Медицинские специалисты выделяют несколько стадий – 0-1-2-3-4-5. Пятая стадия подразумевает обширное поражение печеночных клеток, относится циррозу, восстановление органа невозможно.

Гепатит C приводит к поражению гепатоцитов. Когда регенерационный процесс в печени идет медленно, то долгое время пациент и не подозревает, что он болен. Это бессимптомное течение патологии. Выбор лекарственных средств базируется на стадии.

Есть утвержденные и разработанные схемы, эффективность которых подтверждена. На нулевой стадии лечение рекомендуется не всегда, поскольку все зависит от самочувствия пациента – чаще рекомендуется регулярный контроль.

Степень поражения печеночных тканей определяют посредством ряда лабораторных анализов – АСТ, АЛТ, показатели щелочной фосфатазы, билирубина и инструментальных исследований – УЗИ, КТ, МРТ, эластометрия (при подозрении на фиброзное поражение).

Сколько длится лечение?

Продолжительность антивирусной терапии определяется генотипом возбудителя. Примерно у 50-70% больных обнаруживают первый генотип. Срок терапии около 12 месяцев. Лекарства назначаются в соответствии с массой тела в полных дозировках.

Если обнаружили 2 или 3 генотип вируса, то курс терапии более короткий – полгода. Препараты рекомендуется принимать в дозировке, установленной медицинским протоколом (доза не имеет корреляции с массой тела больного).

При генотипе 4-5 требуется 48-недельный курс терапии, а при 6-м лечение подбирает медицинский специалист индивидуально. На сроки оказывают влияние промежуточные результаты исследований и анализов.

Какой вид терапии выбрать?

Антивирусное лечение против гепатита C чаще всего подразумевает применение интерферонов, несмотря на то, что они у многих пациентов приводят к развитию отрицательных явлений – симптомы гриппа, ухудшение деятельности иммунной системы, анемия.

ПВТ вирусной патологии на основе медикаментов прямого воздействия (без включения в схему интерферонов) отличается отсутствием побочных эффектов, щадящей и постепенной адаптацией организма к лекарственным препаратам. Это лучший вариант, однако, у него имеется существенный минус – это стоимость лекарств.

Процесс лечения у всех пациентов проходит по-разному. Поскольку все зависит от степени поражения, стадии недуга, возможностей самого пациента. Безусловно, если материальных проблем нет, то лучше выбирать специализированные противовирусные лекарства.

Лекарства, не содержащие интерфероны, практически не имеют противопоказаний, за исключением органической непереносимости или, когда человек лечит другую патологию вирусного характера. В последнем случае они могут не оказать требуемого результата. Некоторые медикаменты выводятся почками, поэтому есть определенные ограничения на фоне почечной недостаточности.

Схема терапии Интерферона + Рибавирина

Основные препараты, включаемые в антивирусную схему, это лекарства на основе интерферонов и Рибавирин. Интерфероны обладают выраженным иммуностимулирующим эффектом, защищают печень от воздействия возбудителя. К препаратам такого плана относят Виферон, Роферон.

На основе интерферона лекарственные средства назначаются для ежедневного применения либо вводятся пару раз за 7 дней. В первом случае подразумеваются средства короткого действия, во втором – пролонгированного эффекта.

Если говорить о комбинированной терапии, то именно лекарства с интерфероном занимают доминирующие позиции. К преимуществам применения относят отсутствие противопоказаний, за исключением беременности, лактации и детского возраста до 3-х лет.

Рибавирин – противовирусный медикамент, который используется для лечения заболеваний вирусного характера. К плюсам применения относят повышенную восприимчивость, которая проявляется к возбудителям гепатита C, его ДНК. На основе рибавирина назначают Ламивудин, Ремантадин.

Медицинские противопоказания Рибавирина:

  1. Сердечная недостаточность.
  2. Нарушения функциональности почек.
  3. Депрессивный синдром.
  4. Инфаркт миокарда.
  5. Аутоиммунные патологии.

Противовирусный препарат следует принимать за 20 минут до приема пищи, запивают достаточным количеством жидкости.

Побочки комбинированного воздействия

Антивирусное лечение не всегда переносится хорошо. У многих пациентов развиваются отрицательные явления, которые существенно ухудшают общее самочувствие. К наиболее распространенным побочным действиям относят:

  • Головная боль, разбитость и слабость.
  • Ощущения тревожности, депрессия, нарушение сна.
  • Агрессивность, раздражительность, нервная возбудимость.
  • Учащенное биение сердца, пульса.
  • Симптоматика железодефицитной анемии.
  • Ухудшение зрительного восприятия.
  • Ухудшение аппетита.
  • Нарушения работы пищеварительного тракта.
  • Болезненные ощущения или дискомфорт в эпигастральной области.

Эти побочки являются следствием применения препаратов на базе вещества рибавирин. Нередко пациенты отказываются проходить терапию, поскольку не могут выносить побочные действия.

Прерывание курса представляет серьезную опасность. Даже последующее возобновление этиотропного лечения может не принести благоприятного эффекта, поскольку лекарства теряют способность должным образом воздействовать на возбудителя.

Длительность комбинированной стратегии варьируется от 12 до 48 недель. В последующем назначения обусловлены результатами анализов, исследований. При необходимости курс терапии продлевают. Также назначается новый курс, если произошло обострение.

Лекарственные препараты для лечения гепатита C

Отзывы пациентов о лечении гепатита C различны. Некоторым удалось справиться с болезнью, у других результат печальный. Не существует 1-го лекарства, которое действует быстро и целенаправленно, народные средства и гомеопатия не помогут.

Такие препараты как Даклатасвир, Ледифос стоят дорого, но это не единственный минус. Проблема в том, что они не продаются в ряде стран. Поэтому приходится покупать через Интернет, что чревато обманом, дополнительными расходами на доставку.

Даклатасвир

Лекарственное средство блокирует размножение и распространение вируса гепатита C по человеческому организму. Стоимость лекарства обусловлена производителем препарата, оптимальный вариант по цене и качеству – индийский дженерик.

Цена варьируется в зависимости от конкретного медикамента. Так, есть несколько дженериков, у которых разное производство. Daklinza 28 таблеток стоит 2000$, Daklavir обойдется в 410 евро, NatDac в 250$. Это аналоги, оригинальный препарат стоит в десятки раз дороже.

У Даклатасвир только одно показание к применению – гепатит C. Стандартная дозировка составляет 60 мг в сутки. Таблетки нужно принимать в течение 3-6 месяцев, пожилой возраст не требует уменьшения дозировки.

  1. Детский возраст до 18 лет.
  2. Время вынашивания ребенка.
  3. Лактация

Цирроз печени – это не противопоказание. Снижают эффективность лекарственного препарата: зверобой, Фенобарбитал, Рифампицин, Дексаметазон.

Дженерик Ледифос и его эффективность

В составе медикаменты два активных ингредиента – это ледипасвир и софосбувир, которые содержатся в дозировках 400 и 90 мг соответственно. Первое вещество – противовирусное, оно угнетает активность ферментного компонента, который требуется для выработки копий вируса и его размножения.

Софосбувир – препарат прямого воздействия на вирус, тормозит процесс выработки NS5A – вещество, нужное для построения новых РНК возбудителя. Блокировка характеризуется регрессией заболевания, увеличиваются шансы на полное выздоровление. В качестве монотерапии Ледифос не применяется.

Противопоказания к использованию:

  • Детский возраст до 18 лет.
  • Токсическое поражение нервной системы.
  • Гиперчувствительность.
  • Кормление грудью, беременность.
  • В анамнезе больного несколько вирусов, оказывающих негативное влияние на печеночные клетки.
  • Применение препаратов, которые имеют в составе софосбувир (высока вероятность передозировки).
  • Одновременное применение статинов, антибиотиков, лекарств с седативным и противосудорожным свойством.
  • Запрещено комбинирование со зверобоем.

Дозировка в сутки 1 таблетка. Если в течение двух часов после применения была рвота, пьют еще одну таблетку. Запивают лекарство небольшим количеством жидкости. Курс длится индивидуально.

Другие лекарства

В РФ имеется два лекарства, которые в 2012 году прошли клинические испытания, это Инсиво и Виктрелис.

Первый медикамент действует непосредственно на возбудителя, а второй используется в лечении гепатита C.

Инсиво рекомендуется, если ранее пациент не принимал средств с противовирусным эффектом, а также больным, которые проходили лечение интерферонами, но безуспешно.

Дозировка определяется индивидуально. К противопоказаниям относят:

  1. Тяжелые нарушения функциональности печени и/или почек.
  2. Пожилой и детский возраст.

Инсиво показал хорошие результаты во время клинических испытаний, побочные эффекты развивались у одного пациента из ста.

Виктрелис комбинируют с препаратом Рибавирин. Рекомендуется в случаях, когда организм не воспринимает стандартную противовирусную терапию. Побочные действия развиваются крайне редко. Не назначают лекарство маленьким детям, женщинам во время беременности и грудного вскармливания.

Стандартные схемы лечения гепатита C

Поскольку лекарственные препараты от гепатита C стоят дорого, терапевтическая схема ориентирована и на материальное положение больного. У современных клиник существуют свои проверенные схемы терапии.

Рассмотрим несколько схем:

Схема Описание
Самая экономная схема лечения Используется лекарство с интерфероном в дозе 3 млн МЕ с интервалом применения 24 часа, плюс Рибавирин. Когда пациент весит свыше 85 кг, то дозировка второго препарата 1200 мг в сутки. Когда менее 65 кг, то суточная доза 800 мг, при весе 65 кг, норма 1000 мг.
Схема «Золотой середины» Это более дорогой вариант, который потребует финансовых вливаний. Дозировка Рибавирина зависит от массы тела больного, интерферон вводится каждый день. При этом для последнего медикамента есть своя схема – 6 млн МЕ. Лечение длится до нормализации показателей АСТ и АЛТ в крови, или отсутствия РНК возбудителя. Когда результаты анализов этот момент подтверждают, то переходят на интерфероны 6 млн МЕ с интервалом сутки – длится терапия 12 недель. После дозировка уменьшается до 3 млн МЕ и интервал через сутки до окончания терапии.
Дорогая схема лечения Назначают лекарство Рибавирин в дозировке, обусловленной массой тела больного, плюс средство Пегинтрон.

Стоимость последнего препарата высокая – 100 мкг стоит 5200 рублей, 120 мкг 8000, а 150 мкг около 9000 рублей.

Восстановление после лечения и риск рецидива

Восстановительный процесс после терапии также важен. Как минимум, после года терапии нужно придерживаться тех же рекомендаций, что и при лечении. Чтобы поддерживать работу печени, ускорить регенерацию печеночных клеток, используются гепатопротекторы (Гептрал, Урсосан, Эссенциале Форте).

Требуется умеренная физическая активность, контроль массы тела. Нужно стараться получать положительные эмоции, не нервничать. Придерживаться ограничений в питании, нельзя употреблять алкогольные напитки, курить.

Рецидив хронической патологии исключить невозможно. По статистике, к наиболее частым причинам обострения относят:

  • Неверно выбранную схему лечения.
  • Неверную дозировку подобранных лекарственных препаратов.
  • Пациент не соблюдал ограничения, предписанные медицинским специалистом.

Обострение заболевания может развиться и на фоне строгого соблюдения всех рекомендаций и правил. В такой ситуации на основании прошлой терапевтической схемы составляется новый курс, обновляются назначения, что дает еще один шанс на благоприятный результат.

Ограничения при противовирусном лечении

Для повышения шансов на положительный исход, пациенту рекомендуется соблюдать следующие правила во время противовирусной терапии:

  1. Полностью отказаться от любой алкогольной продукции.
  2. Пить много чистой воды.
  3. Если организм не «протестует», кушать как можно больше овощей и фруктов.
  4. Нужно хорошо питаться, не обращая внимания на тошноту, потерю аппетита – организму, в частности иммунитету, нужны силы, чтобы бороться с инфекционным агентом.
  5. Ограничить физические нагрузки.
  6. Полноценный 8-часовой сон, дневной отдых.
  7. Не рекомендуется посещать сауны, бани – лишний стресс для организма.

Терапия длительная, сложная, но ни в коем случае ее нельзя прерывать – необходимо пройти курс до конца, чтобы побороть заболевание, предупредить негативные последствия. Прогноз ухудшается, если у пациента ВИЧ-инфекция, возникли необратимые изменения в печени.

Безинтерфероновая терапия гепатита С

В России зарегистрированы и начали широко применяться новые препараты прямого противовирусного действия ППД: Викейра Пак (Abbvie), Даклинза и Сунвепра (Bristol-Myeres Squibb) и Симепревир (Janssen), Софосбувир (Совальди, Janssen) и Нарлапревир (отечественный препарат, RPharm)

Появление новых препаратов прямого противовирусного действия – это возможность полной победы над гепатитом С. В клинических испытаниях и по данным клинической практики эффективность лечения этими препаратами составляет от 80 до 99%, а нежелательные явления – минимальные.

Препараты прямого противовирусного действия для лечения хронического вирусного гепатита С

Для назначения курса лечения необходимо обследование, а во время лечения контроль эффективности и безопасности лечения в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации по изучению печени.

По механизму действия все препараты представляют собой ингибиторы различных протеаз вируса: NS3, NS4, NS5A, NS5B. Разные сочетания препаратов позволяют получить выздоровление, с вероятностью в ряде случаев до 100%. Среди препаратов есть пангенотипические, то есть эффективные для всех генотипов, и препараты, действующие только на определенные генотипы вируса (1а, 1в, 2а/b, 3а/в).

СОФОСБУВИР – ингибитор NS5В – следует принимать в дозе 400 мг (1таблетка) один раз в сутки. Применяется только в комбинации с другими препаратами ППВД или с рибавирином и интерфероном.

Софосбувир выводится в основном (60%) почками с мочой, поэтому назначение его требует осторожности у пациентов с заболеваниями почек.

Софосбувир вступает в межлекарственные взаимодействия с многими препаратами, поэтому следует внимательно относиться сопутствующим заболеваниям и корректировать прием препаратов, назначенных для лечения этих заболеваний.

ЛЕДИПАСВИР – ингибитор NS5B — доступен в комбинации с софосбувиром(400 мг софосбувира и 90 мг ледипасвира). Доза для приема – 1 таблетка в день независимо от приема пищи.

Так как ледипасвир взаимодействует с другими лекарственными препаратами, следует соблюдать меры предосторожности с частым контролем функции почек. Кроме того, важно учитывать прием пациентами статинов и препаратов в схеме антиретровирусной терапии (ВИЧ).

ДАКЛАТАСВИР – ингибитор NS5А – применяется 1 таблетка 60 мг в день в комбинации с другими препаратами ППВД, в том числе с софосбувиром, или рибавирином с интерфероном. Многочисленные лекарственные взаимодействия даклатасвира требуют внимательного отношения при его назначении и соответствующего контроля при его применении.

ВИКЕЙРА ПАК – комплексный препарат, включающий 4 действующих вещества (ритонавир, усиливающий действие паритапревира, омбитасвир и дасабувир). Рекомендуемая доза 1 раз в суткиво время еды 2 таблетки ритонавира/паритапревира/омнитасвира, а также дасабувир 2 раза в сутки. При назначении следует учитывать многочисленные лекарственные взаимодействия, а также класс цирроза.

ВЕЛПАТАСВИР – ингибитор NS5А, 1 раз в день 100 мг. Эффективен для всех генотипов вируса. Препарат применяется в комбинации с софосбувиром и воксилапревиром – ВОСЕВИ. Показана его эффективность при перелечивании пациентов с неудачной терапией и формированием мутаций.

МАВИРЕТ – комбинация глекапревира с прибрентасвиром у пациентов с любым генотипом, рекомендован также для перелечивания, так как мутации не влияют на результат лечения.

СИМЕПРЕВИР – ингибитор NS3/4А — следует принимать одну капсулу 150 мг в сутки. Пациентам, принимающим симепривир, нужно с осторожностью лечиться другими препаратами, в частности антиретровирусными.

АСУНАПРЕВИР – ингибитор NS3/4A протеазы, применяется 100 мг 2 раза в день. Препарат назначается в комбинации с даклатасвиром, а также в схемах с рибавирином и интерфероном.

НАРЛАПРЕВИР – ингибитор NS3 протеазы (отечественный препарат), 200 мг 1 таблетка в день, применяется в комбинации с рибавирином и интерфероном, с обязательным включением в схему лечения ритонавира. Есть ряд ограничений при единовременном применении с другими лекарственными препаратам. Противопоказанием является цирроз печени класса В и С.

Схемы лечения препаратами прямого противовирусного действия хронического вирусного гепатита

Выбор наиболее эффективной схемы для пациента проводится врачом гепатологом обязательно с учетом степени поражения печени (есть ограничения при высоком классе цирроза), генотипа вируса и сопутствующих хронических заболеваний, так как большинство препаратов имеет выраженные межлекарственные взаимодействия. Иногда необходимо учитывать опыт предыдущего неудачного лечения препаратами интерферона, так как это повышает вероятность исходных мутаций устойчивости к препаратам у вируса, снижающую возможность выздоровления.

Длительность терапии зависит от степени поражения печени и наличия компенсированного или декомпенсированного цирроза. Стандартный курс – 12 недель, при циррозе может быть увеличен до 24 недель.

Возможно назначение дополнительно к схеме лечения рибавирина у пациентов с циррозом и с отрицательными прогностическими факторами ответа на лечение.

Для лечения пациентов с генотипом 1 (1а и 1в) существует 4 рекомендованные схемы препаратов прямого противовирусного действия:

Софосбувир+Ледипасвир

Софосбувир+Симепревир

Софосбувир+Даклатасвир

Софосбувир+Велпатасвир

Викейра Пак ( генотип 1в – 12 недель, генотип 1а – 24 недели).

Даклатосвир + Аунапревир – 24 недели

Для лечения пациентов с генотипом 2 и 3 существует две безинтерфероновые схемы, которые могут применяться также и при других генотипах – пангенотипические схемы.

Софосбувир+даклатасвир

Софосбувир +велпатасвир

Новые все более эффективные и безопасные препараты прямого противовирусного действия вводятся в клиническую практику постоянно. Информация о них регулярно появляется на нашем сайте.

Лечение новыми препаратами. Мнение специалиста

Кажущаяся простота и доступность лечения новыми препаратами, к сожалению, приводит к самолечению.

Лечение назначают продавцы препаратов по телефону и скайпу, без учета сопутствующих заболеваний, что может проявиться в побочных действиях, иногда смертельно опасных.

Неправильно подобранные схемы лечения и отсутствие правильного контроля безопасности во время лечения – основная причина неудач, связанных с генетическими изменениями вируса и формированием устойчивости вируса к препаратам

Противовирусная терапия интерфероном и рибавирином

Международные исследования и клиническая практика показали, что в настоящее время при проведении противовирусной терапии (ПВТ) наиболее оправдало себя сочетание двух препаратов — интерферона-альфа и рибавирина (комбинированная ПВТ). Каждый в отдельности из этих препаратов менее эффективны. C 2011 – 2012 года для пациентов с генотипом вируса 1 к этой схеме будет добавляться третий компонент — ингибитор протеазы, который позволит существенно улучшить эффективность и снизить длительность лечения. Каких-либо других способов лечения с доказанной эффективностью, способных обеспечить элиминацию вируса гепатита С, сегодня не существует. Основной задачей противовирусной терапии является профилактика цирроза печени и ГЦК. Цель лечения — достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО) — отсутствие виремии (неопределяемый уровень РНК вируса в крови) через 24 недели после окончания лечения. При этом нормализуются все биохимические показатели крови, улучшается гистология печени. Долгосрочные наблюдения показали, что у большинства пациентов, достигших УВО, вирус далее не обнаруживается.

Противовирусная терапия – единственный способ лечения гепатита С. Длительность терапии зависит от генотипа вируса, схемы лечения и динамики снижения концентрации вируса

Факторы, влияющие на успех лечения

Для успешного лечения крайне важно подобрать дозировку препаратов, длительность терапии, а также схему лечения.

Дозировка препаратов.

Дозировка препаратов различна для каждого из противовирусных средств и зависит от ряда факторов (масса тела, генотип вируса и др.)

ПегИнтрон ® назначается из расчета 1,5 мг на 1 кг массы тела/неделю. Доза рибавирина рассчитывается исходя из массы тела: менее 65 кг – 800 мг/сутки, 65–85 кг – 1000 мг/сутки, 86–105 кг – 1200 мг/сутки, более 105 кг – 1400 мг/сутки.
Пегасис ® назначается в дозе 180мкг, вне зависимости от массы тела. При возникновении серьезных побочных реакций возможна модификация дозы до 135 мкг, а в особых случаях – до 90 мкг или 45 мкг. Доза рибавирина составляет 1000 мг/сутки для пациентов с массой тела до 75 кг и 1200 мг/сутки при ее величине более 75 кг для генотипов 1 и 4 и 800 мг (независимо от массы тела) для генотипа 2 и 3.

Простые (короткоживущие) интерфероны

Дозировка простых интерферонов составляет 3-6 миллионов единиц, трижды в неделю (через день). Вводятся простые интерфероны внутримышечно или подкожно. Эффективность лечения этими интерферонами ниже, чем при применении комбинации пегилированного интерферона и рибавирина, поэтому в некоторых случаях назначают ежедневное введение (решение принимает лечащий врач). Дозировка рибавирина рассчитывается исходя из массы тела больного: при массе тела ≤75 кг дозировка рибавирина составляет 1000мг, а при массе >75 – 1200мг.

Длительность терапии

Сроки лечения ХВГС находятся в пределах 16 – 72 недель. Оптимальная продолжительность лечения зависит от генотипа вируса гепатита С: при инфицировании 1-м генотипом она составляет 48 недель, при 2-м и 3-м – 24 недели. Длительность лечения может быть сокращена с 24 до 16 недель для генотипов 2 и 3 или с 48 до 24 недель для генотипов 1 и 4 (возможность сокращения продолжительности лечения до 24 недель у пациентов с 1 и 4 генотипом вируса и быстрым вирусологическим ответом через 4 недели лечения при исходно низкой вирусной нагрузке, отсутствии выраженного фиброза печени и применении пегинтерферонов). С другой стороны, длительность терапии может быть увеличена, в зависимости от промежуточных результатов лечения до 72 недель (у пациентов с частичным РВО [снижение уровня РНК HCV на 2 и более десятичных логарифма к 12 неделе лечения], с ко-инфекцией ВИЧ и с продвинутым фиброзом печени.) Изменение сроков лечения и дозировки препаратов, в зависимости от промежуточных результатов называется «ответориентированной терапией» или терапией, управляемой вирусологическим ответом. Терапия, управляемая вирусологическим ответом, позволяет индивидуализировать лечение для каждого конкретного пациента, определяет длительность терапии в зависимости от вирусной нагрузки пациента на исходном уровне и наличия вирусологического ответа во время проведения терапии, оптимизируя лечение.

Схемы противовирусной терапии

Схему лечения разрабатывает лечащий врач, учитывая Ваши исходные данные и особенности течения заболевания. На рисунках 1, 2 и 3 приведены самые распространенные схемы ПВТ для генотипов 2, 3 и 4.

У кого лучшие шансы на успешное лечение?

Предикторы ответа на противовирусное лечение ХГС

• генотип вируса не 1
• вирусная нагрузка менее 600 000 МЕ/мл
• пол женский
• возраст моложе 40 лет
• масса тела менее 75 кг
• отсутствие резистентности к инсулину
• повышенная активность трансаминаз
• отсутствие выраженного фиброза или цирроза по данным морфологического исследования печени.

Какие анализы делать во время терапии?

Развитие побочных эффектов контролируется при каждом визите к врачу. Необходимо регулярно проводить лабораторную диагностику (общий анализ крови, уровень гормонов щитовидной железы и др.) В таблице 1 приведены лабораторные показатели, требующие регулярного контроля.

Таблица 1. Контроль анализов во время противовирусной терапии

Параметр Интервал Комментарии
Лейкоциты, Hb , тромбоциты, клиренс креатинина До лечения, 1 или 2 неделя, 4 неделя, затем ежемесячно или 2 раза в месяц во время лечения, или чаще при показаниях До лечения указанные параметры должны составлять: Hb ≥ 12 г/дл для мужчин и ≥ 11 г/дл для женщин; абсолютное число нейтрофилов > 1,5 ×10 9 /л, тромбоцитов > 70 ×10 9 /л, клиренс креатинина > 50 мл/мин.
Билирубин общий и фракции
АсАТ
АлАТ
До лечения, 1 месяц, затем каждые 1-2 мес. Кратность исследования может определяться индивидуально в зависимости от предшествующих показателей, течения заболевания, наличия цирроза и сопутствующих болезней
Аутоантитела, Тиреотропный гормон (ТТГ) До лечения и минимум один раз в 3 месяца во время лечения При повышении уровня ТТГ необходимо подтвердить результат и определить уровень свободного тироксина (Т4). При необходимости показана заместительная терапия тироксином. При измененных показателях аутоантител кратность исследования индивидуальная в зависимости от предшествующих показателей
Глюкоза крови До лечения и минимум один раз в 3 месяца во время лечения При повышении уровня глюкозы подтвердите результат путем определения уровня гликозилированного Hb. При его повышении показано назначение препаратов, снижающих инсулинорезистентность тканей.
РНК ВГС (количественный и/или качественный метод определения) До лечения, 4, 12 и 24 неделя во время терапии, в конце лечения, через 6 месяцев после ее завершения Необходимо рассмотреть возможность прекращения лечения, если на 12 неделе отмечается снижение уровня РНК ВГС менее 2 log10. Если ранний вирусологический ответ не достигнут и лечение продолжено, терапию следует прекратить, если РНК ВГС определяется на 24 неделе в том случае, если целью терапии является эрадикация вируса.
Обследование на наличие депрессии До лечения и при каждом визите При выявлении депрессии показано назначение антидепрессантов и/или направление к психиатру

Как узнать, что лечение действует?

Ответ на лечение может быть измерен по биохимическим показателям — нормализация уровня сывороточной АЛТ (биохимический ответ), по вирусологическим параметрам — снижение уровня РНК ВГС (вирусологический ответ) и гистологическим критериям — уменьшение выраженности воспалительных явлений в печени или фиброза по данным биопсии печени, проведенной после лечения). Вирусологический ответ является наиболее общепринятым методом оценки эффективности лечения ХГС. Биохимический и вирусологический ответ обычно ассоциируются с улучшением гистологической картины. Учитывая инвазивность биопсии печени, в повседневной практике после окончания лечения не рекомендуется повторное ее проведение.

Таблица 2. Критерии эффективности противовирусного лечения

Вирусологический
ответ
Определение Клиническое значение
Быстрый вирусологический ответ (БВО) РНК HCV исчезает через 4 нед от начала лечения Имеет позитивное прогностическое значение в плане стабильного вирусологического ответа. Пациенты с 1-м и 4-м генотипами вируса, достигшие БВО, могут получать более короткий курс лечения – 24 нед. При 2-м и 3-м генотипах курс терапии также может быть сокращен (до 12–16 нед). При этом повышаются риски развития рецидива гепатита. Отсутствие БВО не должно служить основанием для прекращения лечения
Ранний вирусологический ответ (РВО) Снижение уровня РНК HCV на 2 и более десятичных логарифма (частичный РВО) или исчезновение РНК HCV из крови через 12 нед от начала лечения (полный РВО) Предиктор устойчивого вирусологического ответа. Отсутствие РВО у больных с 1-м генотипом с высокой вероятностью свидетельствует о том, что такой пациент не достигнет устойчивого вирусологического ответа. Лечение может быть прекращено. Удлинение курса лечения до 72 нед оправдано у больных с частичным РВО. При инфицировании 2-м и 3-м генотипами значение РВО несущественно, поскольку у большинства пациентов вирус элиминируется к 12-й неделе
Ответ на момент окончания лечения РНК HCV не определяется через 24 или 48 нед лечения Не используется для прогноза устойчивого ответа на лечение, но необходим для его достижения
Вирусологический прорыв Повторное появление РНК HCV в крови до окончания лечения Повторный курс терапии Пег-ИФН с рибавирином рассматривается только для больных, которые прежде лечились «коротким» ИФН (с/без рибавирина)
Рецидив Повторное появление РНК HCV в крови после окончания лечения Повторный курс терапии Пег-ИФН с рибавирином рассматривается только для больных, которые прежде лечились «коротким» ИФН (с/без рибавирина)
Вирусологический ответ отсутствует Продолжающееся выявление РНК HCV в сыворотке крови через 24 нед лечения или снижение уровня РНК HCV менее чем на 2 десятичных
логарифма спустя 12 нед от начала лечения
Повторная терапия больных, получивших комбинированный курс Пег-ИФН с рибавирином, не рекомендуется. Повышение дозы Пег-ИФН (до 3 мгк/кг/нед) не сопровождается значительным возрастанием эффективности лечения в сравнении со стандартной дозой (1,5 мкг/кг/нед) Применение высоких доз рибавирина (1600–3600 мг/ сут) лимитируется развитием выраженных побочных эффектов (анемия) и не может быть рекомендовано

Существует большая вероятность достижения УВО при достижении ранней вирусной супрессии, чем при замедленном или неполном вирусологическом ответе на лечение. Быстрый и ранний вирусологические ответы могут рассматриваться в качестве предикторов устойчивого вирусологического ответа. При достижении РВО у ранее нелеченых пациентов вероятность достижения УВО составляет 65-76%. При отсутствии достижения РВО вероятность получения УВО составляет ≤ 3%. В таком случае необходимо прекратить лечение. При отсутствии достижения РВО решение о прекращении лечения должно быть принято после всестороннего рассмотрения любого вирусологического ответа, переносимости лечения и существующего поражения печени.
В процессе лечения, в связи с побочными явлениями, зачастую приходиться корректировать дозу препаратов.

Что делать, если снизились гематологические показатели?

При проведении противовирусной терапии необходимо регулярно проверять уровень лейкоцитов крови и определять абсолютное количество нейтрофилов (АЧН). Помочь самим подсчитывать и контролировать АЧН Вам поможет статья «Нейтропения и проведение противовирусной терапии интерфероном». Также в общем анализе крови нужно проверять уровень тромбоцитов и гемоглобина. При достижении критических значений требуется модификация дозы или отмена препаратов.

Таблица 3. Рекомендации по коррекции дозы интерферона на ПВТ

* Если доза поддерживается не по рекомендациям производителя, необходимо чаще определять абсолютное число нейтрофилов и проконсультировать пациентов о последствиях нейтропении. У пациентов с циррозом печени, после трансплантации печени, с ко-инфекцией ВИЧ/ВГС при сохранении нейтропении, несмотря на снижение дозы, необходимо назначить гранулоцитарный колониестимулирующий фактор.
** Если доза поддерживается не по рекомендациям производителя, необходимо чаще определять количество тромбоцитов, а также тщательно следить за симптомами кровотечения или гематомы.

Таблица 4. Рекомендации по коррекции дозы рибавирина

Противовирусная терапия при гепатите С

Противовирусная терапия (ПВТ) — это основа лечения вирусных заболеваний печени, в том числе гепатита С. Она проводится специфическими препаратами, которые одновременно уничтожают возбудитель болезни и повышают активность собственной иммунной системы пациента. Лечение длительное и назначается курсами, а его эффективность контролируется путем постоянного мониторинга результатов анализов крови. В продаже есть различные средства от гепатита С, которые отличаются по составу и стоимости.

Причины болезни и необходимость лечения

Гепатит С — это хроническое вирусное заболевание, возбудитель которого находится в крови и печеночных клетках. Он разрушает гепатоциты и становится причиной воспалительных процессов. Со временем они приводят к отмиранию клеток и их замещению рубцовой соединительной тканью, что является типичной картиной цирроза печени.

Принято считать, что в зоне риска гепатита С находятся неблагополучные слои населения — те, кто злоупотребляет наркотиками. Однако заразиться можно и в других ситуациях:

  • при любых манипуляциях с кровью, в том числе при сдаче анализов;
  • в маникюрном кабинете из-за использования плохо продезинфицированного инструмента;
  • при нанесении татуировок;
  • при незащищенных половых контактах.

Методы лечения болезни

Противовирусная терапия гепатита С — это комплекс методов, направленных на уничтожение возбудителя болезни. Механизм действия лекарственных средств заключается в активации защитных сил организма пациента против вируса. Ранее для лечения этой болезни использовались лекарства, которые действовали опосредованно (интерферон и рибавирин). Они отличались большим количеством побочных эффектов и низкой эффективностью, поэтому многие пациенты отказывались от приема медикаментов.

Современные методы терапии при гепатите С, если он не осложнен сопутствующими заболеваниями, дают практически полную гарантию выздоровления. Они действуют напрямую на возбудитель болезни и уничтожают причину ее возникновения, при этом оказывая минимальное количество побочных эффектов. Однако лечение такими средствами не бесплатное, и высокая стоимость таблеток отпугивает многих пациентов.

Даже при наличии новейших методик и препаратов против гепатита С есть нюансы, которые могут повлиять на результат лечения. Терапия осложняется при наличии даже одного из следующих факторов:

  • при высокой концентрации вируса в крови;
  • если диагностируется первый генотип вирусного гепатита;
  • в случае мутации возбудителя по различным причинам;
  • в пожилом возрасте;
  • при наличии осложнений в виде ВИЧ или рака печени.

При гепатите С также проводят поддерживающую терапию. Она включает прием дополнительных средств для поддержки работы гепатобилиарной системы и симптоматических препаратов. Особенно затруднительно лечение болезни, которая осложняется онкологическими процессами в области печени. В таком случае необходимы медикаменты для химиотерапии. Их особенность состоит в том, что они одновременно останавливают рост опухолевых клеток и могут спровоцировать развитие гепатита. По этой причине все лечебные мероприятия оказываются малоэффективными.

Лечение препаратами на основе интерферона

Первый способ, который был предложен в качестве противовирусной терапии гепатита, — это интерфероны. Они представляют собой препараты, которые в организме человека активируют механизмы иммунной защиты и продукцию специфических клеток. Таким образом, под воздействием лекарственных средств иммунитет человека работает в ускоренном режиме, что позволяет ему уничтожать большие объемы возбудителя.

Интерфероны — это химия, которая оказывает большое количество побочных эффектов. Кроме того, эффективность препарата в чистом виде невысокая. Даже при отсутствии осложнений и сопутствующих заболеваний процент полного выздоровления оставался на уровне 5—15%. Дальнейшие вирусологические исследования позволили открыть два новых способа лечения этой болезни:

  • применение интерферонов совместно с рибавирином — еще одним противовирусным препаратом, при такой комбинации процент выздоровления составил около 40%;
  • пелигированный интерферон (пег-интерфернон или ИФН пролонгированного действия) — в отличии от классической формы, дольше сохраняется в организме и уничтожает вирусы, при этом выздоравливают до 60% больных.

Длительность лечения интерферонами в среднем составляет от 24 до 48 недель, в зависимости от течения гепатита С и наличия осложнений. Основная причина, по которой многие врачи и пациенты выступают против препаратов с интерфероном, — это высокая вероятность развития побочных эффектов. Из-за длительного воздействия этой группы медикаментов есть риск проявления патологий нервной и эндокринной систем, изменения состава крови (анемия) и общая слабость.

Комбинированная схема

Более подходящая схема противовирусной терапии — это комбинация интерферонов с препаратами прямого действия и рибавирином. Такое трехкомпонентное сочетание лекарств позволяет не только повысить случаи полного выздоровления до 98%, но и смягчить отрицательное воздействие интерферонов на организм.

Такую схему терапии назначают в одном их следующих случаев:

  • для получения быстрого эффекта от лечения даже при высокой вирусной нагрузке;
  • при проявлении рецидива гепатита С спустя некоторое время после его успешного лечения;
  • при отсутствии положительной динамики в ходе монолечения интерфероном;
  • при наличии осложнений, в том числе цирроза печени.

Судя по отзывам, такой метод лечения гепатита С более безопасен. Однако вероятность развития побочных эффектов остается высокой. Из-за длительности курса лечения у большинства пациентов наблюдают существенные изменения в составе крови и проявление анемии. Кроме того, препараты не справляются с вирусом гепатита С 1 генотипа. Он трудно поддается лечению, при этом его диагностируют у 70% больных.

Лечение без применения средств с интерфероном

Безинтерфероновая терапия гепатита С — это современная разработка медиков и ученых. Они действуют непосредственно на возбудителя и уничтожают его вне зависимости от его концентрации в крови и генотипа. Механизм действия этих лекарственных средств заключается в остановке процессов репликации вирусной РНК, вследствие чего популяция возбудителя прекращает обновляться. Кроме того, под его воздействием укрепляется и собственная иммунная система пациента.

Препараты без интерферона назначают в том числе в качестве монолечения. Простая схема применима для неосложненных форм гепатитов. Если болезнь протекает с сопутствующими патологиями, длительность курса терапии автоматически увеличивается минимум в 2 раза. В таком случае средства прямого действия будут входить в состав комплексного трехкомпонентного лечения с добавлением пелигированного интерферона и рибавирина.

По сравнению с предыдущим поколением препаратов для противовирусной терапии гепатита (инетрферонами) новые средства имеют ряд преимуществ:

  • минимальная вероятность развития побочных эффектов;
  • более высокая эффективность, благодаря чему длительность полного лечения удается сократить в несколько раз;
  • подходят в том числе для пациентов в пожилом возрасте;
  • возможны к применению при осложненных формах гепатита, при ВИЧ и онкологических заболеваниях.

Существует не так много зарегистрированных средств для безинтерфероновой терапии гепатита С. К ним относятся Симепревир, Ледипасвир, Софосбувир и Даклатасвир. Также в продаже можно найти такие препараты, как Даклинза, Викейра Пак и Асунапревир. Лечение этими средствами может длиться от 12 до 48 недель и в большинстве случаев проходит успешно.

Оригинал или дженерик?

Дженерики — это не поддельные препараты, а лицензированные аналоги оригинальных средств. Они приобрели широкую популярность и используются даже для лечения сложных и запущенных форм гепатита С. Если производителем оригинала является США, то дженерики — это лекарства индийского производства. Они не отличаются по составу от дорогостоящих средств и оказывают аналогичный эффект. Все подобные медикаменты выпускаются в таблетированной форме и принимаются курсами.

Каждый пациент решает самостоятельно, какой препарат выбрать для лечения гепатита С. Главным аргументом в пользу дженериков становится их относительно низкая стоимость по сравнению с оригинальными средствами. Однако перед поступлением в продажу эти таблетки прошли все необходимые испытания и имеют соответствующую документацию. Так, препарат Софосбувир широко используется как самостоятельно, так и в различных комбинациях. Частота успешного выздоровления составляет до 100% включительно, в зависимости от наличия осложнений.

Вспомогательные методы лечения

Основой лечения вирусного гепатита С остаются специфические лекарственные средства. Однако по мере развития вируса в организме ткани печени постепенно разрушаются. Бороться необходимо не только с причиной, но и с клиническими проявлениями заболевания. В дополнение к основному лечению назначают и другие группы лекарственных средств:

  • гепатопротекторы — лекарства для защиты печени и ее восстановления на клеточном уровне;
  • иммуномодуляторы — средства для активации иммунной системы и стимуляции выработки специфических защитных клеток крови;
  • средства для снятия интоксикации, нормализации артериального давления и другие, по показаниям.
Читать еще:  Хроническая молочница или постоянный кандидоз: лечение
Ссылка на основную публикацию
Лабораторные значения Рекомендации по коррекции дозы препарата
Лейкоциты
9 /л
Снижение дозы интерферона альфа на 50% и повторное определение количества лейкоцитов
9 /л Отмена интерферона альфа до восстановления количества лейкоцитов
абсолютное число нейтрофилов*
9 /л
Интерферон альфа: снижение дозы на 50% и повторное определение количества нейтрофилов
9 /л Отмена интерферона альфа до восстановления количества нейтрофилов
Тромбоциты**
9 /л
Интерферон альфа-2b: снижение дозы на 50% и повторное определение количества тромбоцитов
9 /л Интерферон альфа-2а: снижение дозы и повторное определение количества тромбоцитов
Отмена интерферона альфа-2b до восстановления количества тромбоцитов