Туберкулёз у диабетиков: симптомы и лечение

Туберкулёз у диабетиков: симптомы и лечение

Довольно часто диабет возникает на фоне туберкулеза или туберкулез развивается при наличии сахарного диабета (СД). Основной причиной поражения диабетиков болезнью лёгких является ослабленность иммунной системы, в результате чего организм легко подвергается инфицированию туберкулезной палочкой.

Сахарный диабет и туберкулез: почему развиваются одновременно обе болезни?

Причиной одновременного развития сахарного диабета и туберкулеза может быть следующее:

  1. Ослабленный иммунитет, на фоне которого происходит инфицирование. Иммунитет в свою очередь снижается из-за деактивации фагоцитов, лейкоцитов и прочих клеток.
  2. При сахарном диабете чаще всего в крови скапливаются кетоновые тела ацетона, что способствует кетоацидозу и впоследствии ацидозу. Таким образом, происходит интоксикация и поражение тканей во внутренних органах. А это приводит к подверженности организма заражению туберкулезной палочкой.
  3. Когда нарушаются обменные процессы (углеводный, белковый, жировой, минеральный), отмечается недостаток полезных веществ в организме, что приводит к скоплению вредных продуктов обмена. Из-за этого происходит ослабление защитных функций.
  4. Нарушенная реактивность. В этом случае организм становится неспособным бороться с болезнетворными микроорганизмами, в результате чего туберкулезная палочка активизируется.

Узнать о результатах современных исследований, а также об особенностях совмещенного туберкулеза и сахарного диабета можно из видео:

Неумолимая статистика

Статистика свидетельствует о том, что туберкулезу более всего подвержены люди с сахарным диабетом, причем мужского пола. Заболеваемость при СД туберкулезом равна 3-12%, а в среднем 7-8%.

Если же обнаруживается сахарный диабет при ТБ, цифра составляет 0,3-6%. Таким образом, становится ясно, что туберкулез присоединяется к СД в 80% случаев, а сахарный диабет к ТБ — всего в 10%. У оставшихся 10% этиология неизвестна.

Так как на патогенез развития туберкулеза влияет степень нарушения углеводного обмена, то и возникает заболевание с различной частотой. Так, если присутствует тяжелая форма диабета, то ТБ возникает в 15 раз чаще, чем у обычного человека. При средней степени тяжести — в 2-3 раза чаще. А при легком сахарном диабете совершенно не отличается от инфицирования не диабетиков.

Формы заболевания и особенности

Туберкулез с сахарным диабетом имеет 3 основных формы, которые различаются на основании периода возникновения того или иного заболевания.

Скорость развития ТБ при сахарном диабете напрямую зависит от уровня компенсации при нарушении углеводного обмена веществ. Например, если компенсационные свойства плохие, то и туберкулез развивается максимально стремительно, быстро поражая ткани легких в обширной форме.

Одновременное диагностирование сахарного диабета и туберкулеза

Чаще всего такая форма обнаруживается при скрытых формах СД. Данный вид более характерен для мужского пола после 40-летнего рубежа. Течение двух патологий одновременно приводит к серьезнейшим осложнениям. Этиология неизвестна.

Развитие туберкулеза при наличии сахарного диабета

Это считается самым распространенным явлением совмещения этих двух болзней. Основной причиной считается ослабленность иммунной системы и неспособность организма противостоять инфекциям. Особенно это относится к туберкулезной палочке. Кроме того, при СД организм не вырабатывает в достаточном количестве антитела против туберкулеза.

При сахарном диабете чаще всего встречается туберкулез инфильтративной и фиброзно-кавернозной формы. Может проявляться в виде туберкуломы.

Если ТБ не было обнаружено своевременно, это приводит к тяжелому течению болезни, в результате чего лечение обоих заболеваний становится очень затруднительным. Дело в том, что туберкулез при сахарном диабете чаще всего протекает бессимптомно, поэтому больной может даже не подозревать о наличии такого отклонения, и патология обнаруживается уже на поздних стадиях. Поэтому крайне важно хотя бы 1 раз в год делать флюорографию.

Развитие сахарного диабета при наличии туберкулеза

Такая форма встречается гораздо реже. В первую очередь, изменяется кислотно-щелочной баланс в организме, больной испытывает особую слабость, сухость в ротовой полости и постоянную жажду. Особенность — резкое обострение течения туберкулеза

Симптомы туберкулеза при сахарном диабете

Для начальной стадии развития туберкулеза у диабетиков характерно бессимптомное протекание. Однако нужно особое внимание обратить на такие изменения в организме:

  • понижение работоспособности;
  • частое ощущение слабости;
  • притупление чувства голода;
  • повышенная потливость.

Многие диабетики данные признаки приписывают осложнению течения сахарного диабета, но это в корне неверно. При таких симптомах необходимо незамедлительно сделать флюорографию.

Далее уровень глюкозы в крови повышается слишком сильно. При этом причин для такого повышения нет. Каждый диабетик знает, что сахар может повыситься только при определенных условиях. Почему же повышается уровень глюкозы? Оказывается, для роста и развития туберкулезной палочки необходимо большее количество инсулина. Поэтому он расходуется не на сжигание сахара, а на рост палочки.

Симптомы при более поздних стадиях развития туберкулеза у диабетика:

  1. Поражение легких в нижних долях.
  2. Приступообразный кашель перманентного характера. Может возникать утром и вечером. Днем больной практически не кашляет.
  3. При кашле активно выделяется слизь и мокрота, иногда с примесями крови.
  4. Повышение температуры тела, которая не сбивается никакими средствами.
  5. Быстрое похудение, что для диабетиков не свойственно.
  6. Сутулость, шаркающая походки. Связано это с тем, что при диабете грудная клетка становится впалой, а туберкулез еще больше усугубляет положение.
  7. Частое изменение настроения, вплоть до агрессии и неуравновешенности.

Если своевременно не обратить внимания на данные признаки и не посетить лечащего врача, совокупность двух столь опасных заболеваний может привести к летальному исходу!

Диагностика

При невыраженной клинической картине сахарного диабета с туберкулезом, больного зачастую госпитализируют с интоксикацией и обострением воспалительного процесса в тяжелой форме. Это приводит к трудностям в выборе метода лечения и чревато летальным исходом. При ранней диагностике болезни гораздо легче поддаются совместному лечению.

Для диагностирования сахарного диабета при наличии туберкулеза пациент должен сдать соответствующие лабораторные анализы (кровь, моча).

Если же есть подозрение на туберкулез при СД, необходимо пройти следующие диагностические мероприятия:

  • врач собирает все сведения о симптомах, возможности инфицирования и наличия первичной формы туберкулеза (возможно, больной ранее перенес данное заболевание);
  • доктор осуществляет клинический осмотр, то есть определяет общее состояние больного, осматривает лимфатические узлы и прочее;
  • далее эндокринолог направляет пациента к фтизиатру (он занимается диагностикой и лечением ТБ);
  • фтизиатр делает пальпационный осмотр, перкуссию и аускультацию, назначает обследование;
  • тест туберкулиновый, то есть проба на Манту, по реакции которой можно судить об инфицировании;
  • флюорография (рентгенография) грудной клетки в 2-х проекциях — боковой и переднезадней;
  • компьютерная томография выявляет развитие осложнений;
  • пациент должен сдать общий и биохимический анализ крови, мочи, по которым определяется увеличение лейкоцитов, степень интоксикации, нарушение процесса синтеза ферментов и т. д.;
  • лабораторное исследование мокроты (микроскопическое и бактериологическое обследование);
  • при необходимости проводится трахеобронхоскопия.

Лечение — основные методы

Лечение сахарного диабета в совокупности с ТБ должно быть основано на сбалансированности методов обоих заболеваний. Если туберкулез имеет открытую форму или тяжелую степень, больного в обязательном порядке госпитализируют.

Всем известно, что народная медицина на протяжении многих десятилетий рекомендует при туберкулезе легких употреблять в пищу барсучий жир. Многие его считают панацеей при данном заболевании. А можно ли принимать барсучий жир при сахарном диабете, вы узнаете из видео:

Особенности медикаментозного лечения для сахарного диабета

В первую очередь диабетику, особенно при 1-ом типе патологии, необходимо увеличить дозировку вводимого инсулина, так как большая его часть растрачивается на туберкулезную палочку. Доза увеличивается примерно на десять единиц. Они распределяются равномерно на весь день, в результате чего суточное количество инъекций должно составлять 5 раз. В этом случае инсулин пролонгированного действия нужно заменить препаратом короткого воздействия. При сахарном диабете 2-го типа увеличивается дозировка и частота приема сахароснижающих таблеток. В некоторых случаях назначается инсулинотерапия.

Особенности и принципы терапии:

  1. Назначение диеты № 9. Её соблюдение должно быть неукоснительным. Она основана на увеличении дозы витаминов и белков. Категорически запрещено есть мучное и сладкое, чрезмерно соленое и жирное, жареное и копченое. Следует отказаться от мороженого и варенья, нельзя употреблять бананы.
  2. Лечение антибактериальными средствами осуществляется на индивидуальном уровне. Назначаются различные комбинации препаратов.
  3. Важно проводить туберкулостатическую химиотерапию посредством специальных препаратов. Продолжительность курса лечения при сахарном диабете в 2 раза дольше. Предписанные медикаменты направлены на снижение выработки инсулина эндогенного характера. При этом необходимо откорректировать дозировку сахаропонижающих средств.
  4. Обязательна витаминная терапия, благодаря которой организм восстановит защитные силы.
  5. Возможно назначение гепатопротекторов наряду с препаратом «Тималин». Это укрепит иммунную систему.
  6. Для ускорения кровообращения и усвояемости пораженными клетками химиотерапевтических средств, врач может назначить такие препарат, как «Сермион», «Пармидин», «Андекалин», «Никотиновая кислота» и «Актовегин».
  7. В самых тяжелых случаях назначается хирургическое вмешательство (экономная резекция легких).
  8. Желательно принимать препараты, ускоряющие метаболизм и улучшающие реактивность организма.

Медикаментозные препараты для терапии туберкулеза

Чаще всего назначают такие препараты:

  1. «Изониазид» и «Парааминосалициловая кислота»
  2. «Рифампицин» и «Пиразинамид»
  3. «Стрептомицин» и «Канамицин»
  4. «Циклосерин» и «Тубазид»
  5. «Амикацин» и «Фтивазид»
  6. «Протионамид» и «Этамбутол»
  7. «Капреомицин» и «Рифабутин»
  8. Из витаминов важно принимать витамин В1, В2, В3, В6, В12, А, С, РР

При назначении фтизиатр обязательно учитывает форму сахарного диабета, так как существуют определенные противопоказания. Например, при осложненном СД нельзя принимать «Изониазид» и «Этамбутол», а также «Рифампицин».

Туберкулез может возникнуть минимум через 4 года после появления сахарного диабета, а диабет может появиться примерно через 9-10 лет после инфицирования ТБ. Поэтому важно в этот период обращать особое внимание на симптоматику и своевременно обращаться к лечащему врачу. Ранняя диагностика позволяет избавиться от патологии легче и быстрей!

Смотрите видео: Туберкулез и сахарный диабет

Туберкулез и сахарный диабет

Сочетание туберкулеза органов дыхания и сахарного диабета в современных условиях является по-прежнему актуальным вопросом во фтизиопульмонологии. Сахарный диабет является весьма распространенным заболеванием в мире. Он поражает примерно каждого 12—15-го жителя планеты и имеет тенденцию к увеличению. Он часто ассоциируется с туберкулезом, и трудно иногда определить, какое заболевание возникло первым.

Во фтизиопульмонологии сахарный диабет считается «тенью туберкулеза». Больные сахарным диабетом отнесены в группу лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом. Следует иметь в виду, что сахарный диабет может быть также следствием туберкулезного поражения островкового аппарата поджелудочной железы при гематогенном распространении туберкулеза.

Читать еще:  Риниколд Бронхо (Rinicold Broncho) - инструкция по применению, состав, аналоги препарата, дозировки, побочные действия

В доинсулиновую эру (до 1922 г.) туберкулезный процесс обнаруживали у 40 % больных сахарным диабетом. При. этом смертность от сочетанной патологии в первые два года ассоциированной патологии достигала 90 %. Применение инсулина, а затем и противотуберкулезных препаратов существенным образом повлияло на возникновение, развитие, течение и исход сочетанной патологии.

Клиника коморбидной патологии сахарного диабета при туберкулезе

Сочетание двух заболеваний (сахарного диабета и туберкулеза) характеризуется различными вариантами развития патологии. Туберкулез органов дыхания часто развивается на фоне протекающего сахарного диабета. Кроме такого сочетания возможно первоначальное выявление туберкулеза, а затем — сахарного диабета. Туберкулез и сахарный диабет могут быть диагностированы и одновременно.

Клиническими наблюдениями установлено, что имеются наиболее неблагоприятное течение и прогноз заболевания, которое возникло первым. Генетические факторы, глубокие метаболические нарушения, дисбаланс иммунной системы организма больных сахарным диабетом создают условия для развития у них бактериальных инфекций, в том числе и туберкулеза. Нарушение углеводного обмена у больных сахарным диабетом ведет к нарушению белкового и жирового обмена.

Из-за усиления процессов ПОЛ у больных сочетанной патологией появляется липодистрофия альвеолоцитов 1-го и 2-го порядка. Недостаток инсулина, являющегося регулятором синтеза и секреции сурфактанта, приводит к дефициту его и развитию вентиляционных нарушений в легких.

У больных сахарным диабетом туберкулез может развиться при активации ОТИ в легких. Среди больных сочетанной патологией более 50 % заболевают туберкулезом в первые три года. Это связано с тем, что в первые годы течения сахарный диабет протекает с нестабильностью обмена веществ. Поэтому несбалансированность гомеостаза и иммунобиологической реактивности организма предрасполагает к возникновению туберкулеза у больных.

Факторы, способствующие возникновению туберкулеза легких у больных сахарным диабетом, следующие: нарушение диетического режима, погрешности в проведении терапии инсулином или пероральными препаратами, ацидоз и диабетическая кома.

Туберкулез у больных сахарным диабетом чаще всего выявляется при обращении. Как правило, он проявляется симптомами интоксикации. Присоединившийся туберкулез неблагоприятно влияет на течение сахарного диабета: учащаются гипергликемические состояния, кетоацидозы, увеличивается потребность в инсулине. Туберкулезная интоксикация активирует аутоиммунные процессы в поджелудочной железе при инсулинозависимом сахарном диабете и тем самым утяжеляет его течение.

Пристальное внимание необходимо уделять «малым симптомам» диабета (сухость кожи, зуд в области промежности). Именно «малые симптомы» помогают обнаружить скрытые нарушения углеводного обмена, что чрезвычайно важно для прогноза туберкулезного процесса.

Заболевание сахарным диабетом больных туберкулезом встречается редко. При исследовании инсулярного аппарата поджелудочной железы у таких больных выявляются туберкулезные поражения в виде параспецифических реакций. По мнению многих исследователей, ткань поджелудочной железы обладает устойчивостью в отношении туберкулеза вследствие воздействия на микобактерии туберкулеза ее липолитичексих ферментов. У части больных туберкулезом имеет место латентный диабет, который обнаруживается при исследовании с двойной сахарной нагрузкой.

По современным представлениям, для характера течения и прогноза туберкулеза имеют значение: тип сахарного диабета (инсулинозависимый, инсулинонезависимый), степень его компенсации и длительность заболевания.

При инсулинозависимом сахарном диабете с одновременным выявлением туберкулеза наблюдаются клинически выраженное начало заболевания, полисегментарность поражения, деструкция легочной ткани и обильное выделение МБТ. Инволютивные процессы у таких больных замедлены. Менее яркими бывают проявления туберкулеза у больных с длительным сахарным диабетом: раньше наступает инволюция специфических изменений в легких, прекращение выделения МБТ и закрытие полости распада.

При инсулинозависимом сахарном диабете утяжеление клинических проявлений и удлинение сроков регрессии туберкулезного процесса наблюдается при увеличении длительности сахарного диабета до развития туберкулеза. У большинства больных развитие туберкулеза органов дыхания сопровождается декомпенсацией сахарного диабета. Начало туберкулеза у них острое. Оно сопровождается выраженной интоксикацией, значительными гематологическими сдвигами и замедленным темпом излечения.

У больных с сочетанием туберкулеза и сахарного диабета нарушается деятельность многих органов и систем. Частота и выраженность изменений нарастают по мере увеличения длительности диабета. У таких больных нарушается биоэлектрическая активность головного мозга, появляются дискортицизм, нарушение центральной гемодинамики. На ЭКГ отмечается снижение или сглаженность зубца Т во всех или нескольких отведениях. Гормональная функция инсулярного аппарата поджелудочной железы и адренокортикотропная активность передней доли гипофиза часто сопровождаются ухудшением функции печени и щитовидной железы.

При ДМИ у них выявляются диабетические микроангиопатии, представляющие собой прогрессирующее поражение артериол, прекапилляров, капилляров, с накоплением в их стенке амилоидоподобных масс, подвергающихся некрозу, гиалинозу, склерозу. Подобные изменения сосудов часто обнаруживают и в почках. При имеющейся диабетической ретинопатии высока опасность кровоизлияний в сетчатку глаза при обострениях специфического процесса, при аллергических реакциях на противотуберкулезные препараты.

Сочетание туберкулеза и сахарного диабета рентгенологически чаще всего проявляется инфильтративным туберкулезом легких. Инфильтративные поражения в легких (облаковидные инфильтраты, лобиты) имеют склонность к распаду. Нередко встречается нетипичная для туберкулеза локализация инфильтратов в области III, IV и V бронхолегочных сегментов. Почти в 50 % наблюдений туберкулезные инфильтраты локализуются в нижних долях легких. Туберкулемы у больных с сочетанием туберкулеза и сахарного диабета отличаются большой величиной, множественностью и склонностью к распаду.

Патоморфологические изменения у больных туберкулезом и сахарным диабетом проявляются экссудативно-некротическим характером тканевой реакции. Тяжелое течение диабета способствует расплавлению казеоза, грануляционно-фиброзного слоя каверн, переходу воспаления на прилежащую ткань и бронхогенному распространению МБТ. Установлено избыточное коллагенообразование как в зоне специфического поражения, так и в отдаленных участках легкого и плевры. Гистохимические исследования выявляют неполноценность репарации и отсутствие активного рубцевания.

Уровень гликемии у больных сочетанной патологии целесообразно контролировать по определению гликолизированного гемоглобина.

Исследования инкреторной функции поджелудочной железы у больных туберкулезом легких и сахарным диабетом выявили зависимость ее от типа, тяжести и длительности сахарного диабета, а также от клинической формы и особенностей течения туберкулеза. Туберкулезная интоксикация усиливает недостаточность эндогенного инсулина.

Оценка липидограммы у больных сочетанной патологией выявила ее зависимость от типа сахарного диабета. В ней отмечается высокий уровень общего холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов и фосфолипидов.

Исследованиями иммунограмм у больных с сочетанной патологией выявляют изменения в Т- и В-системах иммунитета у больных с инсулинозависимыми формами сахарного диабета. У них, как правило, определяются патологические типы реактивности организма.

Лечение сочетанной патологии сахарного диабета при туберкулезе

Основным принципом лечения больных туберкулезом органов дыхания в сочетании с сахарным диабетом является сбалансированность методов лечения туберкулеза и сахарного диабета. Интенсивный этап противотуберкулезного лечения должен проводиться в условиях противотуберкулезного стационара.

Больным назначают диетический стол № 9 с расширением белкового и витаминного компонентов. Туберкулостатическая химиотерапия должна быть адекватной форме, фазе, распространенности туберкулезного процесса и интенсивности выделения МБТ. Длительность основного курса у больных с сочетанием заболеваний должна быть в 2 раза большей, чем при тех же формах туберкулеза у больных, не страдающих сахарным диабетом. Препараты группы рифампицина снижают выработку эндогенного инсулина.

Поэтому назначение рифампицина больным с сочетанием туберкулеза и сахарного диабета требует коррекции сахароснижающих и других гормональных препаратов. Для лечения туберкулеза в условиях адекватной коррекции углеводных нарушений они могут применяться при согласовании с эндокринологом.

Всем больным необходимо назначать витаминотерапию. Установлена высокая эффективность иммуномодулирующей терапии тималином с применением гепатопротекторов. С целью улучшения микроциркуляции и поступления химиопрепаратов в зону туберкулезного воспаления назначают андекалин, актовегин, сермион, никотиновую кислоту, пармидин. Рекомендуется также назначение гепарина, антикининовых препаратов, а также своевременное применение искусственного пневмоторакса и радикальных хирургических вмешательств. В то же время больные туберкулезом и сахарным диабетом хорошо переносят рифампицин и этамбутол.

Частота побочных влияний противотуберкулезных препаратов у больных с сочетанной патологией в 1,5 раза выше, чем у больных туберкулезом без сахарного диабета. Наибольшее число побочных эффектов наблюдается при применении стрептомицина и препаратов группы ГИНК. Коррекцию нарушений углеводного обмена фтизиатры осуществляют под контролем консультанта эндокринолога в соответствии с тяжестью, типом и степенью компенсации сахарного диабета.
Патогенетическая терапия сочетанной патологии направляется на улучшение метаболизма и повышение общей реактивности организма.

— Вернуться в оглавление раздела «Фтизиатрия»

Иммунологические и биохимические механизмы восприимчивости туберкулеза при сахарном диабете

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Проблеме туберкулеза у больных сахарным диабетом (СД) в последние годы уделяется все большее внимание. Повышенный интерес обусловлен, с одной стороны, ростом числа больных туберкулезом со множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, а с другой ‒ неуклонным увеличением распространенности СД. Объективная реальность обусловливает актуальность проблемы сочетанной патологии, а также необходимость правильного понимания механизмов развития туберкулезного процесса у этой категории больных.
В обзоре освещены данные литературы об иммунологических и биохимических механизмах восприимчивости организма к туберкулезу при СД. Анализ результатов многочисленных исследований позволяет заключить, что наличие СД ассоциируется с отсроченным иммунным ответом при инфицировании Mycobacterium tuberculosis (МБТ). Гипергликемия вызывает нарушение функции макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов. В частности, снижается хемотаксическая и фагоцитарная функция макрофагов, блокируется экспрессия сигналов от инфицированных макрофагов, снижается скорость миграции лимфоцитов и нейтрофилов, а также уровень цитокинов, связанных с врожденным и приобретенным иммунитетом. Комбинация всех этих процессов на протяжении первых 2-х недель после заражения создает условия для быстрого размножения МБТ и тем самым повышает риск развития туберкулеза.

Ключевые слова: туберкулез, сахарный диабет, восприимчивость, макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты, активированные формы кислорода.

Для цитирования: Абдуллаев Р.Ю., Комиссарова О.Г., Михайловский А.М. Иммунологические и биохимические механизмы восприимчивости туберкулеза при сахарном диабете // РМЖ. 2017. №18. С. 1324-1327

Immunological and biochemical mechanisms of tuberculosis susceptibility in diabetes mellitus
Abdullaev R.Yu. 1, Komissarova O.G. 1,2 , Mikhailovsky A.M. 3

1 Central Research Institute of Tuberculosis, Moscow
2 Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow.
3 Orenburg State Medical University

The problem of tuberculosis in patients with diabetes mellitus (DM) has been receiving increasing attention in recent years. The growing interest is due, on the one hand, to an increase in the number of patients with multidrug-resistant tuberculosis, and on the other, a steady increase in the prevalence of diabetes. Objective reality determines the urgency of the problem of the combined pathology, as well as the need for a proper understanding of the mechanisms of development of the tuberculous process in this category of patients.
The review covers literature data on the immunological and biochemical mechanisms of susceptibility to tuberculosis in diabetes mellitus. Analysis of the results of numerous studies suggests that the presence of diabetes is associated with a delayed immune response when infected with Mycobacterium tuberculosis (MTB). Hyperglycemia causes a disturbance in the function of macrophages, lymphocytes and neutrophils. In particular, the chemotactic and phagocytic function of macrophages decreases, the expression of signals from infected macrophages is blocked, the rate of migration of lymphocytes and neutrophils decreases, as well as the level of cytokines associated with congenital and acquired immunity. The combination of all these processes during the first 2 weeks after infection creates conditions for rapid multiplication of the MTB and thereby increases the risk of tuberculosis.

Читать еще:  Лазолван и Амбробене от кашля: что лучше для малыша, чем отличаются, раствор для ингаляции, инструкция

Key words: tuberculosis, diabetes mellitus, susceptibility, macrophages, neutrophils, lymphocytes, reactive oxygen intermediates.
For citation: Abdullaev R.Yu., Komissarova O.G., Mikhailovsky A.M. Immunological and biochemical mechanisms of tuberculosis susceptibility in diabetes mellitus // RMJ. 2017. № 18. P. 1324–1327.

Статья посвящена механизмам восприимчивости туберкулеза при сахарном диабете

Заключение

Результаты приведенных многочисленных исследований позволяют заключить, что наличие СД ассоциируется с отсроченным иммунным ответом при инфицировании МБТ. Гипергликемия вызывает нарушение функции макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов. В частности, снижается хемотаксическая и фагоцитарная функция макрофагов, блокируется экспрессия сигналов от инфицированных макрофагов, снижается скорость миграции лимфоцитов и нейтрофилов, а также уровень цитокинов, связанных с врожденным и приобретенным иммунитетом. Комбинация всех этих процессов на протяжении первых 2-х недель после заражения создает условия для чрезмерного размножения МБТ и тем самым повышает риск развития туберкулеза.

Только для зарегистрированных пользователей

Туберкулез и сахарный диабет

Сочетание туберкулеза органов дыхания и сахарного диабета в современных условиях является по-прежнему актуальным вопросом во фтизиопульмонологии. Сахарный диабет является весьма распространенным заболеванием в мире. Он поражает примерно каждого 12—15-го жителя планеты и имеет тенденцию к увеличению. Он часто ассоциируется с туберкулезом, и трудно иногда определить, какое заболевание возникло первым.

Во фтизиопульмонологии сахарный диабет считается «тенью туберкулеза». Больные сахарным диабетом отнесены в группу лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом. Следует иметь в виду, что сахарный диабет может быть также следствием туберкулезного поражения островкового аппарата поджелудочной железы при гематогенном распространении туберкулеза.

В доинсулиновую эру (до 1922 г.) туберкулезный процесс обнаруживали у 40 % больных сахарным диабетом. При. этом смертность от сочетанной патологии в первые два года ассоциированной патологии достигала 90 %. Применение инсулина, а затем и противотуберкулезных препаратов существенным образом повлияло на возникновение, развитие, течение и исход сочетанной патологии.

Клиника коморбидной патологии сахарного диабета при туберкулезе

Сочетание двух заболеваний (сахарного диабета и туберкулеза) характеризуется различными вариантами развития патологии. Туберкулез органов дыхания часто развивается на фоне протекающего сахарного диабета. Кроме такого сочетания возможно первоначальное выявление туберкулеза, а затем — сахарного диабета. Туберкулез и сахарный диабет могут быть диагностированы и одновременно.

Клиническими наблюдениями установлено, что имеются наиболее неблагоприятное течение и прогноз заболевания, которое возникло первым. Генетические факторы, глубокие метаболические нарушения, дисбаланс иммунной системы организма больных сахарным диабетом создают условия для развития у них бактериальных инфекций, в том числе и туберкулеза. Нарушение углеводного обмена у больных сахарным диабетом ведет к нарушению белкового и жирового обмена.

Из-за усиления процессов ПОЛ у больных сочетанной патологией появляется липодистрофия альвеолоцитов 1-го и 2-го порядка. Недостаток инсулина, являющегося регулятором синтеза и секреции сурфактанта, приводит к дефициту его и развитию вентиляционных нарушений в легких.

У больных сахарным диабетом туберкулез может развиться при активации ОТИ в легких. Среди больных сочетанной патологией более 50 % заболевают туберкулезом в первые три года. Это связано с тем, что в первые годы течения сахарный диабет протекает с нестабильностью обмена веществ. Поэтому несбалансированность гомеостаза и иммунобиологической реактивности организма предрасполагает к возникновению туберкулеза у больных.

Факторы, способствующие возникновению туберкулеза легких у больных сахарным диабетом, следующие: нарушение диетического режима, погрешности в проведении терапии инсулином или пероральными препаратами, ацидоз и диабетическая кома.

Туберкулез у больных сахарным диабетом чаще всего выявляется при обращении. Как правило, он проявляется симптомами интоксикации. Присоединившийся туберкулез неблагоприятно влияет на течение сахарного диабета: учащаются гипергликемические состояния, кетоацидозы, увеличивается потребность в инсулине. Туберкулезная интоксикация активирует аутоиммунные процессы в поджелудочной железе при инсулинозависимом сахарном диабете и тем самым утяжеляет его течение.

Пристальное внимание необходимо уделять «малым симптомам» диабета (сухость кожи, зуд в области промежности). Именно «малые симптомы» помогают обнаружить скрытые нарушения углеводного обмена, что чрезвычайно важно для прогноза туберкулезного процесса.

Заболевание сахарным диабетом больных туберкулезом встречается редко. При исследовании инсулярного аппарата поджелудочной железы у таких больных выявляются туберкулезные поражения в виде параспецифических реакций. По мнению многих исследователей, ткань поджелудочной железы обладает устойчивостью в отношении туберкулеза вследствие воздействия на микобактерии туберкулеза ее липолитичексих ферментов. У части больных туберкулезом имеет место латентный диабет, который обнаруживается при исследовании с двойной сахарной нагрузкой.

По современным представлениям, для характера течения и прогноза туберкулеза имеют значение: тип сахарного диабета (инсулинозависимый, инсулинонезависимый), степень его компенсации и длительность заболевания.

При инсулинозависимом сахарном диабете с одновременным выявлением туберкулеза наблюдаются клинически выраженное начало заболевания, полисегментарность поражения, деструкция легочной ткани и обильное выделение МБТ. Инволютивные процессы у таких больных замедлены. Менее яркими бывают проявления туберкулеза у больных с длительным сахарным диабетом: раньше наступает инволюция специфических изменений в легких, прекращение выделения МБТ и закрытие полости распада.

При инсулинозависимом сахарном диабете утяжеление клинических проявлений и удлинение сроков регрессии туберкулезного процесса наблюдается при увеличении длительности сахарного диабета до развития туберкулеза. У большинства больных развитие туберкулеза органов дыхания сопровождается декомпенсацией сахарного диабета. Начало туберкулеза у них острое. Оно сопровождается выраженной интоксикацией, значительными гематологическими сдвигами и замедленным темпом излечения.

У больных с сочетанием туберкулеза и сахарного диабета нарушается деятельность многих органов и систем. Частота и выраженность изменений нарастают по мере увеличения длительности диабета. У таких больных нарушается биоэлектрическая активность головного мозга, появляются дискортицизм, нарушение центральной гемодинамики. На ЭКГ отмечается снижение или сглаженность зубца Т во всех или нескольких отведениях. Гормональная функция инсулярного аппарата поджелудочной железы и адренокортикотропная активность передней доли гипофиза часто сопровождаются ухудшением функции печени и щитовидной железы.

При ДМИ у них выявляются диабетические микроангиопатии, представляющие собой прогрессирующее поражение артериол, прекапилляров, капилляров, с накоплением в их стенке амилоидоподобных масс, подвергающихся некрозу, гиалинозу, склерозу. Подобные изменения сосудов часто обнаруживают и в почках. При имеющейся диабетической ретинопатии высока опасность кровоизлияний в сетчатку глаза при обострениях специфического процесса, при аллергических реакциях на противотуберкулезные препараты.

Сочетание туберкулеза и сахарного диабета рентгенологически чаще всего проявляется инфильтративным туберкулезом легких. Инфильтративные поражения в легких (облаковидные инфильтраты, лобиты) имеют склонность к распаду. Нередко встречается нетипичная для туберкулеза локализация инфильтратов в области III, IV и V бронхолегочных сегментов. Почти в 50 % наблюдений туберкулезные инфильтраты локализуются в нижних долях легких. Туберкулемы у больных с сочетанием туберкулеза и сахарного диабета отличаются большой величиной, множественностью и склонностью к распаду.

Патоморфологические изменения у больных туберкулезом и сахарным диабетом проявляются экссудативно-некротическим характером тканевой реакции. Тяжелое течение диабета способствует расплавлению казеоза, грануляционно-фиброзного слоя каверн, переходу воспаления на прилежащую ткань и бронхогенному распространению МБТ. Установлено избыточное коллагенообразование как в зоне специфического поражения, так и в отдаленных участках легкого и плевры. Гистохимические исследования выявляют неполноценность репарации и отсутствие активного рубцевания.

Уровень гликемии у больных сочетанной патологии целесообразно контролировать по определению гликолизированного гемоглобина.

Исследования инкреторной функции поджелудочной железы у больных туберкулезом легких и сахарным диабетом выявили зависимость ее от типа, тяжести и длительности сахарного диабета, а также от клинической формы и особенностей течения туберкулеза. Туберкулезная интоксикация усиливает недостаточность эндогенного инсулина.

Оценка липидограммы у больных сочетанной патологией выявила ее зависимость от типа сахарного диабета. В ней отмечается высокий уровень общего холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов и фосфолипидов.

Исследованиями иммунограмм у больных с сочетанной патологией выявляют изменения в Т- и В-системах иммунитета у больных с инсулинозависимыми формами сахарного диабета. У них, как правило, определяются патологические типы реактивности организма.

Лечение сочетанной патологии сахарного диабета при туберкулезе

Основным принципом лечения больных туберкулезом органов дыхания в сочетании с сахарным диабетом является сбалансированность методов лечения туберкулеза и сахарного диабета. Интенсивный этап противотуберкулезного лечения должен проводиться в условиях противотуберкулезного стационара.

Больным назначают диетический стол № 9 с расширением белкового и витаминного компонентов. Туберкулостатическая химиотерапия должна быть адекватной форме, фазе, распространенности туберкулезного процесса и интенсивности выделения МБТ. Длительность основного курса у больных с сочетанием заболеваний должна быть в 2 раза большей, чем при тех же формах туберкулеза у больных, не страдающих сахарным диабетом. Препараты группы рифампицина снижают выработку эндогенного инсулина.

Поэтому назначение рифампицина больным с сочетанием туберкулеза и сахарного диабета требует коррекции сахароснижающих и других гормональных препаратов. Для лечения туберкулеза в условиях адекватной коррекции углеводных нарушений они могут применяться при согласовании с эндокринологом.

Всем больным необходимо назначать витаминотерапию. Установлена высокая эффективность иммуномодулирующей терапии тималином с применением гепатопротекторов. С целью улучшения микроциркуляции и поступления химиопрепаратов в зону туберкулезного воспаления назначают андекалин, актовегин, сермион, никотиновую кислоту, пармидин. Рекомендуется также назначение гепарина, антикининовых препаратов, а также своевременное применение искусственного пневмоторакса и радикальных хирургических вмешательств. В то же время больные туберкулезом и сахарным диабетом хорошо переносят рифампицин и этамбутол.

Читать еще:  Как использовать подорожник от кашля: отвары и настои, сиропы и сок, рецепты и противопоказания

Частота побочных влияний противотуберкулезных препаратов у больных с сочетанной патологией в 1,5 раза выше, чем у больных туберкулезом без сахарного диабета. Наибольшее число побочных эффектов наблюдается при применении стрептомицина и препаратов группы ГИНК. Коррекцию нарушений углеводного обмена фтизиатры осуществляют под контролем консультанта эндокринолога в соответствии с тяжестью, типом и степенью компенсации сахарного диабета.
Патогенетическая терапия сочетанной патологии направляется на улучшение метаболизма и повышение общей реактивности организма.

— Вернуться в оглавление раздела «Фтизиатрия»

Туберкулёз у диабетиков: симптомы и лечение

Довольно часто диабет возникает на фоне туберкулеза или туберкулез развивается при наличии сахарного диабета (СД). Основной причиной поражения диабетиков болезнью лёгких является ослабленность иммунной системы, в результате чего организм легко подвергается инфицированию туберкулезной палочкой.

Сахарный диабет и туберкулез: почему развиваются одновременно обе болезни?

Причиной одновременного развития сахарного диабета и туберкулеза может быть следующее:

  1. Ослабленный иммунитет, на фоне которого происходит инфицирование. Иммунитет в свою очередь снижается из-за деактивации фагоцитов, лейкоцитов и прочих клеток.
  2. При сахарном диабете чаще всего в крови скапливаются кетоновые тела ацетона, что способствует кетоацидозу и впоследствии ацидозу. Таким образом, происходит интоксикация и поражение тканей во внутренних органах. А это приводит к подверженности организма заражению туберкулезной палочкой.
  3. Когда нарушаются обменные процессы (углеводный, белковый, жировой, минеральный), отмечается недостаток полезных веществ в организме, что приводит к скоплению вредных продуктов обмена. Из-за этого происходит ослабление защитных функций.
  4. Нарушенная реактивность. В этом случае организм становится неспособным бороться с болезнетворными микроорганизмами, в результате чего туберкулезная палочка активизируется.

Узнать о результатах современных исследований, а также об особенностях совмещенного туберкулеза и сахарного диабета можно из видео:

Неумолимая статистика

Статистика свидетельствует о том, что туберкулезу более всего подвержены люди с сахарным диабетом, причем мужского пола. Заболеваемость при СД туберкулезом равна 3-12%, а в среднем 7-8%.

Если же обнаруживается сахарный диабет при ТБ, цифра составляет 0,3-6%. Таким образом, становится ясно, что туберкулез присоединяется к СД в 80% случаев, а сахарный диабет к ТБ — всего в 10%. У оставшихся 10% этиология неизвестна.

Так как на патогенез развития туберкулеза влияет степень нарушения углеводного обмена, то и возникает заболевание с различной частотой. Так, если присутствует тяжелая форма диабета, то ТБ возникает в 15 раз чаще, чем у обычного человека. При средней степени тяжести — в 2-3 раза чаще. А при легком сахарном диабете совершенно не отличается от инфицирования не диабетиков.

Формы заболевания и особенности

Туберкулез с сахарным диабетом имеет 3 основных формы, которые различаются на основании периода возникновения того или иного заболевания.

Скорость развития ТБ при сахарном диабете напрямую зависит от уровня компенсации при нарушении углеводного обмена веществ. Например, если компенсационные свойства плохие, то и туберкулез развивается максимально стремительно, быстро поражая ткани легких в обширной форме.

Одновременное диагностирование сахарного диабета и туберкулеза

Чаще всего такая форма обнаруживается при скрытых формах СД. Данный вид более характерен для мужского пола после 40-летнего рубежа. Течение двух патологий одновременно приводит к серьезнейшим осложнениям. Этиология неизвестна.

Развитие туберкулеза при наличии сахарного диабета

Это считается самым распространенным явлением совмещения этих двух болзней. Основной причиной считается ослабленность иммунной системы и неспособность организма противостоять инфекциям. Особенно это относится к туберкулезной палочке. Кроме того, при СД организм не вырабатывает в достаточном количестве антитела против туберкулеза.

При сахарном диабете чаще всего встречается туберкулез инфильтративной и фиброзно-кавернозной формы. Может проявляться в виде туберкуломы.

Если ТБ не было обнаружено своевременно, это приводит к тяжелому течению болезни, в результате чего лечение обоих заболеваний становится очень затруднительным. Дело в том, что туберкулез при сахарном диабете чаще всего протекает бессимптомно, поэтому больной может даже не подозревать о наличии такого отклонения, и патология обнаруживается уже на поздних стадиях. Поэтому крайне важно хотя бы 1 раз в год делать флюорографию.

Развитие сахарного диабета при наличии туберкулеза

Такая форма встречается гораздо реже. В первую очередь, изменяется кислотно-щелочной баланс в организме, больной испытывает особую слабость, сухость в ротовой полости и постоянную жажду. Особенность — резкое обострение течения туберкулеза

Симптомы туберкулеза при сахарном диабете

Для начальной стадии развития туберкулеза у диабетиков характерно бессимптомное протекание. Однако нужно особое внимание обратить на такие изменения в организме:

  • понижение работоспособности;
  • частое ощущение слабости;
  • притупление чувства голода;
  • повышенная потливость.

Многие диабетики данные признаки приписывают осложнению течения сахарного диабета, но это в корне неверно. При таких симптомах необходимо незамедлительно сделать флюорографию.

Далее уровень глюкозы в крови повышается слишком сильно. При этом причин для такого повышения нет. Каждый диабетик знает, что сахар может повыситься только при определенных условиях. Почему же повышается уровень глюкозы? Оказывается, для роста и развития туберкулезной палочки необходимо большее количество инсулина. Поэтому он расходуется не на сжигание сахара, а на рост палочки.

Симптомы при более поздних стадиях развития туберкулеза у диабетика:

  1. Поражение легких в нижних долях.
  2. Приступообразный кашель перманентного характера. Может возникать утром и вечером. Днем больной практически не кашляет.
  3. При кашле активно выделяется слизь и мокрота, иногда с примесями крови.
  4. Повышение температуры тела, которая не сбивается никакими средствами.
  5. Быстрое похудение, что для диабетиков не свойственно.
  6. Сутулость, шаркающая походки. Связано это с тем, что при диабете грудная клетка становится впалой, а туберкулез еще больше усугубляет положение.
  7. Частое изменение настроения, вплоть до агрессии и неуравновешенности.

Если своевременно не обратить внимания на данные признаки и не посетить лечащего врача, совокупность двух столь опасных заболеваний может привести к летальному исходу!

Диагностика

При невыраженной клинической картине сахарного диабета с туберкулезом, больного зачастую госпитализируют с интоксикацией и обострением воспалительного процесса в тяжелой форме. Это приводит к трудностям в выборе метода лечения и чревато летальным исходом. При ранней диагностике болезни гораздо легче поддаются совместному лечению.

Для диагностирования сахарного диабета при наличии туберкулеза пациент должен сдать соответствующие лабораторные анализы (кровь, моча).

Если же есть подозрение на туберкулез при СД, необходимо пройти следующие диагностические мероприятия:

  • врач собирает все сведения о симптомах, возможности инфицирования и наличия первичной формы туберкулеза (возможно, больной ранее перенес данное заболевание);
  • доктор осуществляет клинический осмотр, то есть определяет общее состояние больного, осматривает лимфатические узлы и прочее;
  • далее эндокринолог направляет пациента к фтизиатру (он занимается диагностикой и лечением ТБ);
  • фтизиатр делает пальпационный осмотр, перкуссию и аускультацию, назначает обследование;
  • тест туберкулиновый, то есть проба на Манту, по реакции которой можно судить об инфицировании;
  • флюорография (рентгенография) грудной клетки в 2-х проекциях — боковой и переднезадней;
  • компьютерная томография выявляет развитие осложнений;
  • пациент должен сдать общий и биохимический анализ крови, мочи, по которым определяется увеличение лейкоцитов, степень интоксикации, нарушение процесса синтеза ферментов и т. д.;
  • лабораторное исследование мокроты (микроскопическое и бактериологическое обследование);
  • при необходимости проводится трахеобронхоскопия.

Лечение — основные методы

Лечение сахарного диабета в совокупности с ТБ должно быть основано на сбалансированности методов обоих заболеваний. Если туберкулез имеет открытую форму или тяжелую степень, больного в обязательном порядке госпитализируют.

Всем известно, что народная медицина на протяжении многих десятилетий рекомендует при туберкулезе легких употреблять в пищу барсучий жир. Многие его считают панацеей при данном заболевании. А можно ли принимать барсучий жир при сахарном диабете, вы узнаете из видео:

Особенности медикаментозного лечения для сахарного диабета

В первую очередь диабетику, особенно при 1-ом типе патологии, необходимо увеличить дозировку вводимого инсулина, так как большая его часть растрачивается на туберкулезную палочку. Доза увеличивается примерно на десять единиц. Они распределяются равномерно на весь день, в результате чего суточное количество инъекций должно составлять 5 раз. В этом случае инсулин пролонгированного действия нужно заменить препаратом короткого воздействия. При сахарном диабете 2-го типа увеличивается дозировка и частота приема сахароснижающих таблеток. В некоторых случаях назначается инсулинотерапия.

Особенности и принципы терапии:

  1. Назначение диеты № 9. Её соблюдение должно быть неукоснительным. Она основана на увеличении дозы витаминов и белков. Категорически запрещено есть мучное и сладкое, чрезмерно соленое и жирное, жареное и копченое. Следует отказаться от мороженого и варенья, нельзя употреблять бананы.
  2. Лечение антибактериальными средствами осуществляется на индивидуальном уровне. Назначаются различные комбинации препаратов.
  3. Важно проводить туберкулостатическую химиотерапию посредством специальных препаратов. Продолжительность курса лечения при сахарном диабете в 2 раза дольше. Предписанные медикаменты направлены на снижение выработки инсулина эндогенного характера. При этом необходимо откорректировать дозировку сахаропонижающих средств.
  4. Обязательна витаминная терапия, благодаря которой организм восстановит защитные силы.
  5. Возможно назначение гепатопротекторов наряду с препаратом «Тималин». Это укрепит иммунную систему.
  6. Для ускорения кровообращения и усвояемости пораженными клетками химиотерапевтических средств, врач может назначить такие препарат, как «Сермион», «Пармидин», «Андекалин», «Никотиновая кислота» и «Актовегин».
  7. В самых тяжелых случаях назначается хирургическое вмешательство (экономная резекция легких).
  8. Желательно принимать препараты, ускоряющие метаболизм и улучшающие реактивность организма.

Медикаментозные препараты для терапии туберкулеза

Чаще всего назначают такие препараты:

  1. «Изониазид» и «Парааминосалициловая кислота»
  2. «Рифампицин» и «Пиразинамид»
  3. «Стрептомицин» и «Канамицин»
  4. «Циклосерин» и «Тубазид»
  5. «Амикацин» и «Фтивазид»
  6. «Протионамид» и «Этамбутол»
  7. «Капреомицин» и «Рифабутин»
  8. Из витаминов важно принимать витамин В1, В2, В3, В6, В12, А, С, РР

При назначении фтизиатр обязательно учитывает форму сахарного диабета, так как существуют определенные противопоказания. Например, при осложненном СД нельзя принимать «Изониазид» и «Этамбутол», а также «Рифампицин».

Туберкулез может возникнуть минимум через 4 года после появления сахарного диабета, а диабет может появиться примерно через 9-10 лет после инфицирования ТБ. Поэтому важно в этот период обращать особое внимание на симптоматику и своевременно обращаться к лечащему врачу. Ранняя диагностика позволяет избавиться от патологии легче и быстрей!

Смотрите видео: Туберкулез и сахарный диабет

Ссылка на основную публикацию